La psiquiatría redefine sus diagnósticos (para el DSM-V)

The New York times

NUEVA YORK.- Todavía faltan tres años por lo menos para que el libro sea publicado, pero ya despierta controvertidos debates sobre el nuevo conjunto de posibles desórdenes psiquiátricos.
¿Comprar compulsivamente es un problema mental? ¿Los niños que continuamente retroceden ante ciertas visiones y sonidos sufren de problemas sensoriales, o sólo necesitan atención extra? ¿Se debería seguir considerando al fetichismo como un desorden mental?
Paneles de psiquiatras presentan esas preguntas, y sus respuestas, que van a ser publicadas en la quinta edición del Manual de Diagnóstico y Estadística de los Desórdenes Mentales, tendrán consecuencias para los reintegros de seguro, para la investigación y la identidad psicológica de los individuos en los próximos años.
El proceso se ha convertido en un ejercicio social y científico tal que, por primera vez, el editor del libro, la Asociación Norteamericana de Psiquiatría, ha solicitado a sus contribuyentes firmar un acuerdo de no divulgación de su contenido.
El debate es intenso porque el manual es tanto una guía médica como una institución cultural. Ayuda a los médicos a realizar diagnósticos y provee a las compañías de seguro con códigos de diagnóstico sin los cuales los aseguradores no pagarían los reclamos de tratamiento de los pacientes.
El manual, conocido por sus iniciales y número de edición ( DSM-V ), a menudo organiza los síntomas bajo nombres evocadores. Las etiquetas como desorden obsesivo compulsivo tienen connotaciones en la cultura más amplia y para la autopercepción del individuo.
"Esto no es cardiología o nefrología, donde las enfermedades básicas son muy conocidas", afirmó Edward Shorter, historiador de la psiquiatría cuyo último libro - Antes del Prozac - es crítico del manual. "En psiquiatría, nadie conoce las causas de nada, así que la clasificación puede ser influenciada por toda suerte de factores. Lo que finalmente se obtiene es este proceso de clasificación del conjunto de síntomas para convertirlos en síndromes y el resultado depende totalmente de cómo caen las fichas."
Los psiquiatras involucrados en la preparación del manual sostienen que es demasiado temprano para decir con seguridad qué cartas se agregarán y cuáles se descartarán. La presente edición del manual, que fue publicada en 2000, describe 283 desórdenes, alrededor del triple que en la primera edición, publicada en 1952.
Los científicos que están actualizando al manual se han estado reuniendo en pequeños grupos focalizándose en categorías, como desórdenes del ánimo y el abuso de drogas, y estudian en profundidad los últimos datos científicos para determinar qué se puede calificar de desorden y qué puede distinguir un desorden de otro. Tienen aún mucho más trabajo por hacer, aseguran los miembros, antes de brindar recomendaciones a los 28 miembros del panel que se reunirán en encuentros cerrados para realizar los cambios editoriales finales.
Los expertos afirman que algunos de los debates más importantes posiblemente incluyan el tema de la identidad sexual, diagnósticos de enfermedades relacionadas con niños y adicciones, como el comprar y comer en exceso.
"Muchos de estos temas van a producir grandes discusiones, según espero", dijo el doctor Michael First, profesor de psiquiatría de Columbia, que editó la cuarta edición del manual, pero que no está involucrado en la quinta.
Un ejemplo, agregó First, es el de comer en exceso, que está hoy en el apéndice del manual como una categoría tentativa. "Mucha gente lo quería incluido en el manual -aseguró-. Y hay alguna investigación por ahí, alguna evidencia de que las medicinas son útiles. Pero comer en exceso es también una conducta normal, y se corre el riesgo de clasificar hasta un 30% de personas con un desorden que realmente no tienen."

Objeciones por anticipado

El debate sobre la identidad sexual, caracterizado en el manual como "identificación cruzada de sexo, fuerte y persistente" ya está ardiendo entre los transexuales. Poco después de que la asociación psiquiátrica nombrara a un grupo de investigadores que trabajaban en identidad sexual y de género, circularon peticiones online que objetaban a dos miembros, cuyos trabajos ellos consideraban degradantes.
Las personas transexuales están divididas en cuanto a su lugar en el manual. Algunos hombres y mujeres transexuales no quieren saber nada con la psiquiatría y demandan que se descarte el diagnóstico. Otros prefieren que quede, de alguna manera, porque un diagnóstico escrito por un médico es necesario para obtener la cobertura del seguro para un tratamiento o una cirugía.
"El lenguaje necesita ser reformado mínimamente -dijo Mara Keisling, directora ejecutiva del Centro Nacional por la Igualdad Transexual-. Hoy, según el manual, uno no puede ser una persona transexual feliz, uno debería ser una ruina social."
El doctor Jack Drescher, psicoanalista de Nueva York y miembro del grupo de desórdenes sexuales, afirmó que el debate sobre la identidad sexual recuerda los esfuerzos por quitar la homosexualidad del manual en los años 70.
Luego de que las protestas de los activistas gay que provocaron una revisión científica, el diagnóstico de homosexualidad fue eliminado en 1973. Fue reemplazado por "desorden de orientación sexual", y luego como "homosexualidad egodistónica" antes de ser eliminado, en 1987.
"Se trata, en mi opinión, de un tema social, no médico, y en algún sentido, la psiquiatría evolucionó a través de la interacción con una cultura más amplia", afirmó el doctor Drescher.

En busca de objetividad

La Asociación de Psiquiatría Norteamericana dice que el acuerdo de no difusión de los contribuyentes tiene como finalidad permitir que las revisiones se hagan sin intromisiones y para prevenir que los autores realicen acuerdos para efectuar registros o que se involucren en otros proyectos basados en las deliberaciones sin trabajar a través de la asociación.
En una entrevista telefónica, el doctor Darrel A. Regier, director psiquiátrico de la asociación, que es codirector de la fuerza de tareas, afirmó que los expertos que trabajan en el manual han presentado gran parte de su trabajo en encuentros científicos.
"Pero se necesita sintetizar lo que se está haciendo y hacerlo coherente antes de realizar la discusión -dijo Regier-. Nadie quiere poner un borrador o datos sin elaborar en la Web." Algunos críticos, sin embargo, dicen que mantener el secreto es inapropiado.
"Cuando escuché por primera vez sobre este acuerdo, me volví loco", aseguró el doctor Spitzer, profesor de psiquiatría en Columbia y arquitecto de la tercera edición del manual. "La transparencia es necesaria si es que el documento tiene que tener credibilidad y, en algún momento, vamos a tener gente que se queje por todos lados por no haber tenido la oportunidad de aportar nada."
Los científicos que aceptaron la invitación para trabajar en el nuevo manual, una misión prestigiosa, acordaron limitar sus ingresos provenientes de fabricantes de medicamentos y otras fuentes a US$ 10.000 al año mientras durara el trabajo. "Eso es más conservador que las reglas de muchas agencias oficiales y universidades", comentó el doctor Regier.
Por ser éste el manual de diagnóstico, en el que virtualmente cada oración sea posiblemente escrutada, los críticos afirmaron que la política no es lo suficientemente estricta. Desde hace mucho tiempo que sospechan que el dinero de los laboratorios influencia sutilmente las decisiones de los autores.
La influencia de la industria ha sido cuestionada luego de una oleada de diagnósticos de desorden bipolar en niños pequeños. Anteriormente se pensaba que afectaba sólo a adultos y adolescentes, pero el desorden en niños ha sido promovido recientemente por psiquiatras que figuran en las plantillas de pago de los laboratorios.
Se espera que el equipo que está trabajando en desórdenes infantiles debata los beneficios de agregar la bipolaridad pediátrica como un diagnóstico aparte, según los expertos. También se espera que se discuta si el síndrome de Asperger, desorden del desarrollo, debería fusionarse con el autismo de elevado nivel funcional. Ambos son virtualmente idénticos, pero tienen connotaciones sociales diferentes.
Es posible que el mismo equipo haga una recomendación en el así llamado desorden de procesamiento sensorial, una etiqueta vaga para una conducta infantil poco comprendida, pero que causa incapacidad. Grupos de padres y algunos investigadores quieren que en el manual se reconozca para ayudar a recaudar dinero para la investigación y obtener cobertura del seguro para tratamientos caros.
"Sé que algunos están presionando muy fuerte para lograrlo -afirmó First- y creen que han sido bien recibidos. Pero nunca se sabe con seguridad, por supuesto, hasta que se publica."
En conjunto, es una combinación de suspenso, misterio y controversia la prepublicación por los que muchos editores morirían. La asociación psiquiátrica sabe que tiene un lugar en el mercado y una serie de éxitos. Las últimas dos ediciones vendieron más de 830.000 ejemplares cada una.

Traducción: María Elena Rey, para La Nación, domingo 4 de enero de 2009